بسمه تعالي 

رياست محترم دادسراي (شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت متهم)

با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند: 

در تاريخ آقاي/آقايان فرزند به نشاني با اقدامات خود داير بر ذکر موارد اقدامات آنان با ايجاد مزاحمت از استدامة تصرفات ملکي اينجانب ممانعت بعمل آورده‌اند. نظر به اينکه اقدامات آنان از مصاديق بارز ايجاد مزاحمت و ممانعت از حق مي‌باشد فلذا با عنايت به ادلة اينجانب که عبارت از استشهاديه و يا شهادت شهود مي‌باشد تعقيب و مجازات نامبردگان به اتهام ايجاد مزاحمت و ممانعت از حق به استناد ماده ??? قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست. ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از نشاني محل اقامت شاکي مي‌باشد. 

با تشکر و سپاس فراوان       نام و نام خانوادگي شاکي

شماره و تاريخ ثبت شکوائيه

شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد 

نام ونام خانوادگي مقام ارجاع کننده: 

تاريخ / / امضاء

 عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و اخذ ادلة شاکي و اظهارات هر دو طرف به کلانتري شماره ..........ارسال مي‌گردد. 

سرپرست دادسرا